Cosa è l'impotenza?

Impotenza (deficit o disfunzione erettile) è definita quella condizione per cui non è possibile ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente per il rapporto sessuale. E' una patologia molto più frequente di quanto si possa ritenere e solo negli ultimi anni il fenomeno ha assunto delle proporzioni più ampie anche grazie alla maggiore informazione in materie uro-andrologiche che i medici di famiglia, gli specialisti urologi, andrologi e endocrinologi e non ultimi i mezzi di comunicazione hanno operato sulla popolazione. Recenti studi epidemiologici hanno riportato una incidenza del 10% ( 1 uomo su 10 ha problemi di erezione) nella popolazione maschile nei paesi occidentali che sale al 30% nei maschi oltre i 60 anni.

CAUSE:

Genericamente l'impotenza viene suddivisa in impotenza organica e impotenza psicogena. La prima trova le sue cause in varie patologie d'organo o apparato; la seconda genera da meccanismi psicologici disfunzionali che conducono ad ansia legata alla prestazione sessuale e a vere e proprie condizioni di evitamento dei rapporti e delle situazioni che ad essi possono condurre. Comunque difficilmente vi sono forme di deficit erettile che possono essere classificate in base a questa grossolana suddivisione. Infatti tutte le impotenze organiche vengono aggravatae dallo stato d'ansia e di depressione che da esse genera e di contro tutte le forme psicogene subiscono influenze marcate da alterazioni neuroendocrine e metaboliche che l'ansia e la depressione determinano.

L'EREZIONE COMA AVVIENE ?

L'erezione è un articolato processo neuro-vascolare in cui uno stimolo nervoso viene tradotto, da varie sostanze che si comportano da mediatori, in vasodilatazione delle arterie più periferiche del pene col risultato di determinare un marcato aumento del flusso e della pressione del sangue all'interno dei corpi cavernos. Questi aumentano di volume fino a bloccare il deflusso di sangue attraverso le vene che vengono compresse contro la guaina di rivestimento dei corpi cavernosi stessi (tunica albuginea). Pertanto sono tre i momenti peculiari dell'erezione: stimolo nervoso, dilatazione arteriosa, compressione e chiusura delle vene con blocco del deflusso di sangue. Alla luce di ciò il fenomeno erettivo può essere suddiviso in sei fasi:

1)flaccidità: minimi flussi arteriosi e venosi al solo scopo nutritivo per i tessuti penieni;

2) fase di riempimento: aumenta il flusso arterioso e il volume del pene ma non aumenta la pressione sanguigna all'interno dei corpi cavernosi;

3)fase di tumescenza: comincia a aumentare la pressione endocavernosa e il flusso arterioso diminuisce,

4)fase di erezione: la pressione arriva fino al 90% della pressione arteriosa massima, il flusso arterioso si riduce ulteriormente pu rimanendo superiore a quello dello stato di flaccidità;

5) fase della rigidità: la pressione sale oltre quella sistemica che blocca l'afflusso arterioso e comprime le vene periferiche contro la tunica albuginea impedendo il deflusso venoso del sangue;

6) fase di detumescenza : ritorno allo stato di flaccidità dopo l'orgasmo o al cessare degli stimoli erotici. Le malattie vascolari sono le più frequenti cause di deficit erettile. Il meccanismo patogenetico può essere schematizzato nel seguente modo: riduzione del flusso arterioso per malattie delle arterie o incompetenza venosa che non si chiudono nella fase di rigidità continuando a allontanare sangue dal pene col risultato di erezioni parziali e brevi.

La riduzione del flusso arterioso può dipendere da:arteriosclerosi, arteriti, lesioni traumatiche o post-chirurgiche che sovvertono l'anatomia arteriosa del pene o dei vasi che riforniscono questo (biforcazione iliaca, ar.iliache, ar.pudende, ar.cavernose). In questi casi è fondamentale l'esecuzione dei cosiddetti "test dinamici" per "fotografare" con esattezza il circolo arterioso del pene. L'incompetenza venosa determina invece la mancata chiusura del circolo venoso profondo del pene senza il raggiungimento della necessaria rigidità.

In realtà non sempre questo fenomeno trova la causa in anomalie quantitative o qualitative delle vene peniene ma spesso è dovuto a incompleto rilassamento delle arterie che non permettono il raggiungimento di quella pressione arteriosa necessaria a provocare compressione e chiusura venosa. Esistono casi quindi in cui la "fuga venosa" in realtà altro non è che l'espressione di una continua vasocostrizione arteriosa che gli impulsi nervosi dell'erezione non sono sufficienti a risolvere.

Per questi motivi oggi si tende a parlare, più opportunamente, di sindromi veno-occlusive in tutti quei casi di d.e. vascologenico che trovano nella mancata chiusura del circolo venoso il loro momento causale ultimo (sia per malattie arteriose, sia per fughe venose vere, sia per vasocostrizione arteriosa con fuga venosa funzionale).

Le moderne tecniche diagnostiche dinamiche permettono accurate indagini del circolo penieno: RigiscanPlus in tempo reale dopo farmacoinfusione o stimolazione visiva; ecocolordoppler, arteriografia selettiva, angiografia digitale, cavernosometria, cavernosografia).

Tra questi è bene eseguire per primo il test con RigiscanPlus, prima notturno e poi in tempo reale, poichè una risposta positiva a questi esami indica con altissima sensibilità e specificità che il distretto vascolare del pene è integro. La scarsissima invasività e la facilità di esecuzione amplificano questa indicazione. In caso di risposte negative sarà lo specialista a valutare quali altri esami, e soprattutto con che ordine, eseguire.

E' buona regola infatti nei d.e. procedere passo dopo passo seguendo un protocollo diagnostico frutto dell'esperienza del medico e delle linee guida delle società scientifiche internazionali. Affrontare tali problematiche con la prescrizione contemporanea di tutti gli esami a nostra disposizione il più delle volte non ci fa giungere a diagnosi più precoci ma spaventa e scoraggia il paziente che abbandona l'iter diagnostico con l'unico risultato di mantenere un deficit erettile in più senza diagnosi.

La terapia ormonale deve essere riservata unicamente a quei casi di deficit erettile in cui gli accertamenti cli- nici hanno evidenziato una alterazione dei valori plasmatici degli ormoni implicati nella funzione sessuale ma- schile. In alcuni selezionatissimi casi può essere utilizzata per incrementare il desiderio sessuale. L'assun- zione di ormoni, in andrologia come in ogni altro settore della medicina clinica, deve essere strettamente con- trollata dal medico specialista e per tale motivo bisogna evitare di intraprendere terapie farmacologiche di questo tipo soltanto "per sentito dire" o senza prescrizione specialistica. Nel rispetto di queste semplici rego- le generali dunque la terapia ormonale ha la funzione di ripristinare normali livelli di ormoni circolanti. Pos- sono essere somministrati direttamente gli ormoni sessuali (androgeni )

oppure gli ormoni che regolano la produzione endogena degli androgeni (gonadotropine ). Inoltre nella pratica clinica andrologica vengono utiliz- zate sostanze attive a livello neuro-endocrino con la funzione di incrementare il desiderio sessuale particolar- mente quando il calo della libido e/o l'impotenza sono da mettere in relazione ad una abnorme produzione di prolattina come nei casi di adenoma ipofisario o stress cronico (es:bromocriptina,PARLODEL cps,Sandoz).

Ricordiamo che è il testosterone il più importante e più potente ormone androgeno del maschio. E' prodotto quasi totalmente da specifiche cellule dei testicoli (cellule di Leydig) e solo una piccola quota e secreta dalle ghiandole surrenali. Conosciamo bene gli effetti anabolizzanti e virilizzanti del testosterone mentre ancora non completamente chiarito è il suo preciso rapporto con il comportamento sessuale. Sappiamo però che nel processo -desiderio, eccitazione ed erezione, orgasmo - tipico della risposta sessuale umana è più sensibile alla riduzione di testosterone il desiderio di quanto non lo sia l'erezione.Gli androgeni vanno riservati a quei casi in cui vi è scarsa produzione di questi ormoni da parte delle gonadi a causa di incompetenza cellulare a tale funzione dovuta ad invecchiamento o ad assenza di tali cellule (ipogonadismi primitivi ).

Le gonadotropine invece vanno somministrate in quei casi in cui vi è necessità di stimolare cellule potenzialmente normali che a causa di basse concentrazioni ematiche di gonadotropine ipofisarie,dovute ad alcune malattie che alterano i fini meccanismi della regolazione endocrina, producono quantità di testosterone inferiori alla norma (ipogo- nadismi secondari ). Gli effetti di queste terapie si manifestano dopo alcuni giorni nel caso degli androgeni e dopo alcune settimane nel caso delle gonadotropine.

Negli anni 50 alcuni chirurghi sperimentano le prime protesi peniene, allora costituite da piccoli bastoncini semirigidi che venivano impiantati nel pene. Negli anni 60 nascono le protesi progenitrici di un gruppo di protesi ancora oggi utilizzate: cilindri semirigidi in silicone. Economiche e facili da impiantare non erano però adatte per quei pazienti che necessitavano di frequenti controlli uretrocistoscopici perchè tetra o paraplegici con vesciche neurologiche, o affetti da ostruzione cervicouretroprostatica o da neoplasie vescicali, ecc.All'inizio degli anni 70 nascono le protesi gonfiabili in materiale biocompatibile costituite da due cilindri da impiantare nei corpi cavernosi, un serbatoio e una pompa sottocutanea (nello scroto) che, azionata dal paziente, permette il passaggio del liquido dal serbatoio ai cilindri determinando il loro aumento di volume. Attualmente le protesi peniene utilizzate rappresentano evoluzioni della tecnica e dei materiali dei due tipi descritti.
L'impianto protesico è indicato in un selezionato gruppo di pazienti: forme di impotenza non altrimenti risolvibile per la patologia causale o per la non accettazione del paziente di altre metodiche terapeutiche; assenza di fattori fisici o psicologici che controindichino l'impianto; accettazione della protesi anche dalla partner sessuale; attenta conoscenza del funzionamento e dei risultati di un tale trattamento.
Le protesi in uso sono di due tipi: non idrauliche e idrauliche.
Protesi peniene non idrauliche:
- semirigide
- malleabili
- meccaniche posizionabili <../vipmed.html>
Protesi peniene idrauliche:
- monocomponenti
- bicomponenti
- tricomponenti
la differenza tra queste risiede nel fatto che cilindri,serbatoio e pompa possono essere un tutt'uno o costituire due o tre unità separate collegate fra loro da un sistema di piccoli tubi. Il concetto funzionale invece non varia.
La scelta della protesi andrà fatta dal paziente e dalla partner sotto la guida del chirurgo che illustrerà i vari tipi di protesi, quelli più adatti alle condizioni generali del paziente, i diversi costi economici delle varie protesi, i rischi di complicanze.
La tecnica chirurgica di impianto protesico risente del tipo di protesi da impiantare e dalle specifiche competenze del chirurgo. I vari tipi di intervento dovranno essere valutati attentamente dalle parti (chirurgo e paziente). L'impianto allora potrà avvenire per via infrapubica(incisione sul pube) o sottocoronale(incisione semicircolare sul dorso del pene sotto il glande) o peniena(incisione longitudinale mediana sul dorso del pene) o penoscrotale(incisione longitudinale sulla linea mediana penoscrotale) o perineale(incisione mediana dallo scroto verso l'ano).

LE VARIE SOLUZIONI APPLICATE

Da molti anni vengono utilizzati farmaci vasoattivi per indurre erezioni artificiali a scopo diagnostico in corso di esami strumentali dinamici (doppler, cavernosometria, cavernosografia).

Negli ultimi 15 anni questi farmaci sono stati utilizzati a scopo terapeutico per ottenere erezioni valide per rapporti sessuali soddisfacienti. Oggi la ricerca scientifica e l'esperienza acquisita mettono a disposizione degli specialisti e dei pazienti preparati altamente efficaci e sicuri da poter essere utilizzati, su prescrizione medica, al domicilio.

La farmacoinfusione intracavernosa è diventata il primo presidio terapeutico nel trattamento dei deficit erettili sia in quei casi in cui la causa del disturbo richiede una terapia definitiva (farmacoprotesi) sia in quei casi in cui il paziente può trarre beneficio da terapie combinate nelle quali la farmacoinfusione riveste il ruolo di riabilitazione vasomotoria e psicologica di notevole efficacia (terapia riabilitativa). Infatti molti pazienti con deficit erettile riprendono l'attività sessuale spontanea dopo un ciclo di alcuni mesi di FIC grazie all'effetto tonificante sulle strutture peniene che questo farmaco è stato dimostrato avere.

Prima di cominciare una terapia farmacoprotesica o riabilitativa è comunque necessario un breve ciclo addestrativo presso un ambulatorio specialistico allo scopo di apprendere la tecnica di autoiniezione e stabilire la dose efficace di farmaco da utilizzare.

Questa dose è infatti diversa da paziente a paziente in relazione all'età e alla causa del deficit erettile e corrisponde a quella quantità di farmaco che consente di ottenere una erezione sufficiente per il rapporto sessuale che si risolve spontaneamente entro 60-120 minuti.

Lo specialista poi prescriverà la dose da praticare al domicilio, solitamente leggermente inferiore a quella efficace in ambulatorio in quanto gli stimoli erotici (tattili e psicologici) tipici di un rapporto sessuale amplificano gli effetti farmacologici. In Italia l'unico farmaco prescrivibile a questo scopo e la prostaglandina E1 (alprostadil) disponibile in farmacia, dietro presentazione di ricetta specialistica, in confezioni da 10 o 20 microgrammi (millionesimi di grammo). Le dosi efficaci variano tra 1,25 microgr. e 20 e più microgr.

La PGE1 è una sostanza vasodilatatrice presente normalmente nei corpi cavernosi con la funzione di tradurre gli stimoli nervosi (provenienti dai nervi dell'erezione attivati dal desiderio sessuale, dagli organi di senso o da stimolazioni tattili ai genitali) in vasodilatazione delle arterie peniene con aumento del flusso di sangue che costituisce il meccanismo base dell'erezione normale e PGE1 indotta.Utilizzata correttamente, dopo il ciclo addestrativo guidato dal medico specialista e alle dosi da questo prescritte, la PGE1 non ha effetti collaterali: raramente provoca tumescenze prolungate anche dopo eiaculazione senza rischio di danno per le strutture peniene e senso di lieve tensione nel punto di iniezione che si attenua, per scomparire del tutto, alle somministrazioni successive.

L'iniezione intracavernosa è del tutto indolore grazie all'ago in dotazione nella confezione commercializzata che costituisce il risultato di ricerche e tecnologie avanzatissime essendo molto più piccolo degli aghi per l'infiltrazione sottocutanea (es: insulina).

I rischi legati all'uso intracavernoso di PGE! sono dovuti alla non osservazione delle prescrizioni mediche (dosi molto superiori a quella efficace, tecnica di iniezione scorretta, ecc). Di recente per facilitare i pazienti in terapia autoiniettiva sono stati prodotti ed introdotti nella pratica clinica gli autoiniettori, strumenti facili da usare e di dimensioni ridotte, alcuni addirittura uguali a penne stilografiche (InjecAid system®, distribuito da VIPmedical ) che possono essere trasportati già carichi del farmaco e utilizzati al momento opportuno ponendo la penna sul pene e azionando un bottone. Sono sicuri grazie ad un meccanismo di controllo dello scatto, sono economici e molto discreti e rappresentano l'ausilio indispensabile pe queste terapie. Infine va ricordato che altri farmaci vengono usati per indurre erezioni artificiali, da soli o in cocktails farmacologici, ma questi vanno riservati per pratiche diagnostiche e sperimentali specialistiche.

IN QUESTO CASO non abbiamo preso in analisi cure alternative - lo faremo in un prossimo numero - dedicando attenzione anche a quanto questi farmaci per effetto secondario producano tumori.