Sergio Mungo, Valerio Rosso, Veronica Marasso, Massimo Prelati, Paolo Spallarossa*, Anna Toso*,Luca Olivotti*.

Dipartimento di Scienze Psichiatriche

Direttore: Prof. R. Rossi

*Cattedra di Cardiologia

Università degli Studi di Genova

INTRODUZIONE

Il cuore come sede delle emozioni è un concetto che si perde nella storia.La cultura popolare, così come la tradizione filosofica e letteraria sono permeate da costanti riferimenti metaforici a questo rapporto.

Nel 1937 Malzberg (19) pubblicò sull'American Journal of Psychiatry alcune considerazioni sulla mortalità tra individui affetti da melancolia involutiva: alla fine osservò che i disturbi cardiologici rappresentavano il 40% di tutte le cause di morte nei pazienti depressi e che il tasso dei disturbi cardiaci era 8 volte superiore rispetto allo stesso nella popolazione generale.

Tra il 1993 ed il 1995 il gruppo di Frasure-Smith (8-9) valutò la possibilità che la diagnosi di depressione maggiore in pazienti ricoverati dopo IMA potesse avere un impatto indipendente, aumentando sino a 4 volte la mortalità cardiaca nei 6 mesi successivi alle dimissioni.Questo lavoro suscitò l'interesse di altri autori come Friedman (1995) (12) e Ziegelstein (1995) (31) che evidenziarono rispettivamente l'implicazione del sistema dopaminergico e della serotonina nella correlazione tra depressione post-IMA e mortalità per sofferenza cardiovascolare.

Le maggiori obiezioni che vengono mosse a tutti gli studi che enfatizzano il ruolo favorente della depressione verso la cardiopatia ischemica sono relative alla difficoltà di distinguere i fattori indiretti associati alla depressione (fumo, sedentarietà, tossicità degli antidepressivi, minore compliance alle terapie cardiologiche, facilità a comportamenti autolesivi o stressanti o di abuso alimentare) da quelli propri e diretti correlati alla malattia (ipotesi fisiopatologiche relative al ruolo dei neuromediatori).A nostro avviso si tratta di obiezioni poco fondate in quanto la patologia depressiva si qualifica proprio per un doppio versante psicologico-comportamentale e biologico, entrambi parte integrante della malattia.

RISULTATI

Nel 79% dei pazienti cardiopatici abbiamo effettuato una diagnosi psichiatrica: secondo le seguenti percentuali: nell'11% depressione maggiore ricorrente, nel 20% disturbo dell'adattamento con umore depresso, nell'11% disturbo dell'adattamento con umore misto ansioso-depressivo, nell'11% disturbo misto ansioso-depressivo, nel 21% disturbi d'ansia, nel 5% disturbo di personalità (schizotipico).

Sono emerse correlazioni positive esclusivamente tra depressione e: 1) fumo, 2) piastrine, 3) fibrinogeno nel gruppo dei pazienti psichiatrici, e tra depressione: 1) ipertensione , 2) trigliceridi nel gruppo dei pazienti cardiopatici.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Dall'esame dei risultati numerici e grafici si possono effettuare le seguenti osservazioni:

1° Tra i pazienti cardiologici il peso di tutte le diagnosi psichiatriche è relativamente elevato (79% dell'intero campione).

In particolare ben il 53% di tutti i pazienti ha ricevuto una diagnosi di disturbo dell'umore o dell'adattamento con umore depresso evidenziando quanto, a volte, i disturbi dello spettro depressivo vengano sottostimati, in contesti non psichiatrici.

Questa osservazione ci suggerisce che le prospettive di collaborazione tra cardiologo e psichiatra sono destinate a modificarsi, con un maggiore spostamento dell'attenzione verso le tecniche "riabilitative" o di "adattamento" (e naturalmente di rielaborazione depressiva) alle patologie croniche cardiache emergenti (come lo scompenso cardiaco cronico).

2° Nel campione dei pazienti psichiatrici la patologia cardiologica è assai meno rappresentata rispetto a quanto lo sia quella psichiatrica tra i pazienti cardiopatici (48% contro 79%).

Valutando specificatamente la comorbilità cardiopatia ischemica - depressione e viceversa risulta che il 53% dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica presenta una associazione con un disturbo depressivo dell'umore (percentuale nettamente più elevata che nella popolazione generale, nella quale alcuni lavori rilevano una percentale massima di prevalenza, lifetime, del 30%), anche se si tratta nella maggioranza dei casi di disturbi dell'adattamento con umore depresso ("depressione reattiva") e solo nell'11% dei casi di depressione maggiore

Nel caso dei pazienti psichiatrici (diagnosi di disturbo dell'umore), la comorbilità con la cardiopatia ischemica è risultata relativamente contenuta (16%) e solo di poco più frequente che nella popolazione generale, malgrado si trattasse di un campione di pazienti depressi di una discreta gravità media, ricoverati in reparto psichiatrico, e nella maggioranza dei casi con una storia pluriennale di malattia.

Per quanto attiene più specificatamente alle correlazioni tra patologie e fattori di rischio possiamo osservare che il pazienti psichiatrici depressi fumano nettamente più dei pazienti cardiopatici, anche se tra questi ultimi, quando sono depressi, vi è correlazione positiva tra cardiopatia ischemica depressione e fumo, in misura paragonabile ai pazienti depressi.

Evidentemente i pazienti cardiopatici, non depressi, sono anche quelli le cui difese funzionano meglio e quelli che seguono più scrupolosamente le prescrizioni terapeutiche, incluso il divieto di fumo (Tavola 9).

Il fattore di rischio colesterolemia è indifferentemente correlato tanto alla comorbilità quanto alla sola cardiopatia.

I pazienti psichiatrici presentano inoltre una correlazione positiva con fattori di rischio per la cardiopatia ischemica quali piastrinosi e iperfibrinogenemia.

Nei pazienti cardiopatici la correlazione positiva con noti fattori di richio quali depressione e trigliceridi costituisce la conferma di dati universalmente noti, mentre rappresenta una certa sorpresa la mancata correlazione con gli altri fattori di rischio esaminati.

In conclusione possiamo riassumere che dal nostro lavoro non emerge una elaveta comorbilità tra disturbi primari o maggiori dell'umore e cardiopatia ischemica, se non nel senso di un aumento consistente (rispetto alla popolazione generale), ma assolutamente generico dell'incidenza di cardiopatie nei pazienti depressi, probabilmente in relazione a pregresse terapie con farmaci triciclici (e/o neurolettici!), e assai più ridotto incremento di cardiopatie ischemiche.

Viceversa nei pazienti cardiopatici (ischemici), vi è una elevata comorbilità con i disturbi psichiatrici, anche se nella maggioranza dei casi si tratta di disturbi dell'adattamento o di disturbi d'ansia.

Ciò che colpisce è la scarsa consapevolezza della sofferenza psichica in questi pazienti (come ben evidenziato dal rapporto Hamilton/QSD), che tende ad ingannare il personale sanitario e il cardiologo in particolare, in quanto l'espressione fenomenica della sofferenza tende ad essere coartata ed inibita attraverso meccanismi negazione ed efficientismo che richiamano le caratteristiche della personalità di Tipo A descritta in passato.

Il legame tra cardiopatia ischemica e depressione potrebbe concretizzarsi proprio nel rapporto ambiguo che lega tra loro i movimenti pulsionali di aggressività intollerabile diretta verso l'oggetto, e il rifiuto della depressione, come momento che viene temuto in quanto la rabbia che non può essere elaborata viene autodiretta.